De gijzeling en ontsnapping in de tbs-kliniek in Poortugaal in maart van dit jaar was mogelijk doordat meerdere zaken niet op orde waren. Volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid was er sprake van een gebrekkige toegangscontrole, functioneerde een afdelingsteam niet goed genoeg en waren de bouwkundige en elektronische voorzieningen in de kliniek niet voldoende om een gijzeling te vertragen en te isoleren.

Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden heeft al een aantal verbeteringen doorgevoerd, onder meer voor de portiers en het team dat op de betreffende groep zat. Het centrum onderzoekt nog welke bouwkundige en elektronische aanpassingen nodig zijn om de kliniek veiliger te maken. De inspectie beveelt de Kijvelanden aan door te gaan met de verbeteringen en de voornemens uit te voeren. Het centrum dient over zes maanden aan de inspectie te rapporteren wat er verbeterd is.

Op 1 maart konden twee tbs-patiënten binnen vier minuten een medewerker gijzelen en het Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden verlaten. Ze waren gewapend met een alarmpistool en een mes. Eenmaal buiten werden ze opgewacht door een taxi. Ze lieten de gijzelaar achter bij de ingang. Uiteindelijk werd een van de twee ontsnapte tbs'ers doodgeschoten en de andere werd gevangen genomen.

Risico's

De inspectie onderzocht hoe het kon gebeuren dat de twee tbs-patiënten zo snel een medewerker konden gijzelen en het terrein konden verlaten. Het tweetal zat op een afdeling voor extreem vluchtgevaarlijke mensen. Een van de twee was al een aantal keer gevlucht, onder meer uit een gevangenis.

"Op zo’n zware afdeling is het van belang dat teamleden bekwaam zijn en goed op elkaar zijn ingespeeld", stelt de inspectie. "Uit het onderzoek blijkt dat het team niet in voldoende mate functioneerde en onvoldoende scherp was op mogelijke risico’s. De onderlinge samenwerking verliep niet goed en er was onvrede over de verschillen in professioneel functioneren." Deze problemen zouden in de hele sector spelen.

De partner van een van de twee tbs-gestelden smokkelde tijdens het bezoekuur het alarmpistool, het mes en een mobiele telefoon naar binnen. Dat kwam mede doordat het controlebeleid niet duidelijk was voor de portiers. De voorportiers waren ook niet getraind op het vertragen en tegengaan van een gijzeling. Het gijzelingsprotocol van de Kijvelanden sloot slecht aan op het protocol dat is opgesteld door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI).